”Arbetsförhållanden kan uppgå till tvångsarbete, enligt indikatorerna för tvångsarbete som upprättats av Internationella arbetsorganisationen, ILO. Tvångsarbete utgör en samtida form av slaveri.”
Så skrev FN:s två särskilda rapportörer om tvångsarbete respektive människohandel i ett brev till den kubanska regeringen i höstas. Grunden för deras oro var arbetsförhållandena för de tiotusentals kubanska läkare, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal som den kubanska regeringen skickar ut i världen på olika uppdrag, ibland för pengar ibland för goodwill.
I veckan har denna fråga diskuterats i P1-programmet Nordegren och Epstein (20/4 och 22/4). I det första programmet säger jag att läkarexporten, utöver omänskliga arbetsförhållanden, har skapat brist på läkare på Kuba. Detta fick Svensk–kubanska föreningen att gå i taket och skriva en massa brev till radion. Nordegren och Epstein skrev då till den svenska ambassaden i Havanna för att kolla av, och fick svaret att det inte råder någon läkarbrist.
Oavsett definitionen av läkarbrist visar den kubanska regeringens egen sjukvårdsstatistik (tillgänglig här) att läkarexporten har fått stora konsekvenser för tillgången till läkare på Kuba.
I tabell 19.1 sammanställs all kubansk sjukvårdspersonal. Statistikbyrån kommenterar statistiken så här:
“(a) Läkare och tandläkare motsvarar det totala registret för yrkesverksamma. Resten av personalen inkluderar endast den personal som arbetar i ministeriet för folkhälsa. Antalet familjeläkare motsvarar från och med 2011 de som tillhandahåller tjänster i samhället.”
Frågan är då hur många läkare, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal som arbetar på Kuba för kubaner och hur många som arbetar utomlands. Kurvorna för läkare (médicos) och tandläkare (estomatólogos) inkluderar alltså alla som har läkarlegitimation, det vill säga både de som arbetar på och utanför Kuba. Sedan 2008 har det totala antalet kubanska läkare ökat med 28 procent.
Kurvorna för sjuksköterskor (enfermeras) och teknisk sjukvårdspersonal (técnicos y auxiliares) – som röntgentekniker och laboratoriepersonal – har däremot minskat tydligt. Enligt statistikbyrån innehåller siffrorna bara de som arbetar för folkhälsoministeriet. Mitt antagande är att det innebär att de arbetar på Kuba. Om siffrorna även inkluderar dem som arbetar utomlands har tillgången till sjukvårdspersonal på Kuba minskat ännu mer drastiskt.
Den viktigaste kurvan i den offentliga diskussionen om den kubanska sjukvårdsexporten är dock kurvan för familjeläkare (médicos de família) . Familjeläkarna är en del av den övergripande kurvan för läkare, men visar till skillnad från den ett dramatiskt tapp mellan 2010 och 2011, från 36 478 till 13 367, det vill säga en minskning med två tredjedelar. Statistikbyrån skriver som förklaring att från och med 2011 inkluderar kurvan bara “de som tillhandahåller tjänster i samhället”, och då förmodar jag det kubanska samhället.
Om det inte finns något annat skäl till den radikala minskningen av familjeläkare 2011 kan man alltså anta att upp till två tredjedelar av familjeläkarna åren före 2011 arbetade utomlands. Att två tredjedelar av familjeläkarna skulle åkt utomlands just 2011 förefaller osannolikt.
I tabell 19.2 finns tillgången till familjeläkare uppdelat på provins. Familjeläkarna har alltså inte tagits ur något slags läkarpool som funnits tillgänglig för just sjukvårdsexporten, utan varit fördelade över landet och arbetat i sjukvården.
Det går dock inta att utläsa ur tabellerna ovan hur många läkare totalt som skickas på uppdrag utomlands. Men om två tredjedelar av familjeläkarna försvunnit ur vården, så har sannolikt antalet läkare i andra kategorier som arbetar för kubaner på Kuba också minskat. “Läkarbrist” eller inte, men om två tredjedelar av familjeläkarna försvinner och antalet sjuksköterskor och teknisk personal minskat konsekvent i tio år så är det omöjligt att säga att exporten av sjukvårdspersonal inte drabbat den kubanska vården hårt.
Den andra frågan som diskuterades i Nordegren och Epstein var frågan om invånare per läkare på Kuba. Enligt tabell 19.3 har antalet invånare per läkare mellan 2008 och 2018 minskat från 151 till 118. Det låter som en remarkabel förbättring. Men om man tittar på kurvan för läkare, så är det precis samma kurva som i tabell 19.1 ovan, och som alltså innehåller flera tiotusentals familjeläkare och andra läkare som arbetar utomlands. Att använda den tabellen som grund för argument om läkartäthet går inte. Och någon annan tabell finns inte.
Man ska dessutom aldrig lita på totalitära regeringars statistik. Personalen på statistikbyrån har inte meddelarfrihet, och landets journalister ingen offentlighetsprincip. Mellan 2014 och 2016 redovisar exempelvis 9 av 14 provinser exakt samma antal familjeläkare varje år. Inte ens den kubanska staten vet alltså om statistiken stämmer. Men, man kan vara ganska säker på att det olika enheterna i det kubanska sjukvårdssystemet inte presenterar statistik som är sämre än verkligheten. Och utifrån det perspektivet kan man säga säkert att exporten av sjukvårdspersonal de senaste 10 till 12 åren inneburit att tillgången till personal på Kuba minskat. Man kan också säga att de investeringar Kuba gör i utbildning av läkare inte leder till att kubanerna får högre tillgång till läkare.
Den kubanska regeringen har för övrigt inte svarat på FN:s särskilda rapportörers brev om tvångsarbete och samtida slaveri bland den utsända sjukvårdspersonalen. Men länder världen över fortsätter ändå att köpa sjukvårdstjänster av den kubanska regeringen – och därmed bidra till förtrycket av den kubanska sjukvårdspersonalens rättigheter – och felaktiga bilder av den kubanska sjukvården fortsätter att spridas över världen.